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狮航和埃航事故,透漏了经验的传播和管理技术难题

军事

2019-03-23 19:05

狮航事故前一天遇到类似问题却解决了

据报导狮航前一天,也遇到飞机失控,飞机一直下降的问题

情急之下,一个“搭便车”的不当值飞行员,提示切断机头下方电机电源,关闭机动特性增强系统(MCAS),改为手动控制飞行的方式,让飞机化险为夷。

然而这次重要的飞行记录,后来似乎并没有被认真审视和记录,幸免遇难的机组人员把解决方案带走了,问题却没有带走。

后来发生的狮航问题再次来临,没有“不当值”的飞行员,也没有解决方案。

包括5个月后的埃航也没有吸取类似的经验。

透露出来的经验传播的管理问题

据说MCAS问题,可能并非硬件问题,也非软件问题,有可能是设计本身的问题,所以飞机再次准备飞时,无法直接发现它的异常。

虽然现在狮航事故的原因还没有被最终确认为MCAS设计问题,但是假如曾经出现过的问题和解决经验记录可以给到他们,他们或者可以多一种处理方式,不至于手足无措,只能去翻操作指引。

既然问题可能早就出现过,那问题和解决方案为什么没有被传播开来呢?

显然这是一个经验传播的管理技术问题,飞机飞行的异常状况管理问题,甚至危机管理问题

经验传播和管理一直是难题

波音公司在狮航事件后不久,就在操作手册和教学视频上添加了MCAS的说明和操作指引。

可是即便一个MCAS问题解决,未来还会不会有类似的“MCAS问题”的呢?

经验传播和管理的角度,可能是一个非常好避免类似问题的方法。

但是“经验”的传播和管理本来就不容易,在航空业更不容易:

1.经验可能是非常零碎,条件很多的。

我们认为一个问题很零碎,其实就是一个问题发生的条件很多,这样直接就导致这个问题很难理解。

很多知识体系本身就要分很多层次,只有上一个层次理解了,才能理解下一个层次。

而层次本身也分主次,那些被推到主要知识之外的,就是经验。

所以经验很多时候,就生存在这些层次之间,或者层次之外的知识,所以很难直接进入知识体系本身。

2.经验里的问题,并不是每次都会发生。

如果MCAS问题每次都发生,那波音可能很早就发现问题了,恰恰就因为不是每次都发生,它才很难被发现,很难被重视。

3.经验里问题导致的结果,可大可小,不容易预测。

狮航事故前一天的类似问题,之所以没有被重视,很可能是因为导致的结果并没有很严重。

所以并没有被航空公司注视到,也没有被飞行员重视。

而同样的问题第二天发生,以及后来的埃航事件,后果却极为严重。

4.经验里问题的原因有时候很难说明。

由于经验问题本身很零碎,发生的条件多,影响因素多,想要准确找到原因,其实很难。

5.需要被广泛认可的经验问题,才会被抬到桌面上。

经验问题的特点可以看出,影响条件很多、不是每次都会发生,发生的原因很难查,发生的结果也很难预测,一系列难题,直接导致经验问题很难被抬到桌面上。

6.经验难以搬到台面上,人们就更倾向于把问题和解决方案自己带着。

经验有时候很重要,甚至性命攸关,但又很难被搬到台面上被人了解,这就是经验传播的管理难题。要怎么解?

面对经验问题,指尖科技说小编作为航空业的局外人只能提出问题了,要解决最终还是要看航空业伙伴的努力。