富人比穷人多活15年：美国人面对死亡的巨大不平等

在今天的美国，关于生命的事实中最让人寝食难安的之一，就是最富有的美国男性比最贫穷的美国男性要多活15年，这个差距在女性那里是10年。换句话说，美国贫富人群之间的寿命预期差异，比美洲人、也门人或者埃塞俄比亚人贫富人群之间的差异更大。

这条鸿沟仍在变本加厉地扩大。据健康不平等计划（Health Inequality Project）的一项报告，自2001年至2014年，最富有的美国人的寿命预期大约提高了3年，而最贫穷的美国人则原地踏步。三年的寿命预期之差看似琐碎，但正如报告的作者所言，这种生命历程的增进和只为富人治疗癌症是一回事。回望过往，数据只坏不好：自1980年至2010年，最富有的美国男性的寿命预期延长了6年之久，最贫穷的男性则陷入了停滞。

这些事实似乎令民主党对全民健保的广泛支持显得比较有理。包括伯尼桑德斯、伊丽莎白沃伦、科里布克、卡马拉哈里斯和朱利安卡斯特罗在内的总统竞选者都支持某种形式的全民健保（MFA），许多并未全心支持全民健保的竞选者也会想方设法说服选民虽然有时候其说服力并不强其计划将能确保低成本的全民覆盖。

不过，一旦涉及到健康-财富鸿沟，全民健保或许就不是进步派可以指望的杀手锏了。绝大多数证据都表明，全民健保虽然是缩小这一鸿沟的必要一步，但那还远远不够。理由在于令富人比穷人活得更长的另外两大因素。

假如健康-财富鸿沟纯粹是因为高品质健保的获得渠道不同，那社会各阶层在健保获得渠道上的齐一化理应大大地弭平这道鸿沟。但这在已有全民健保覆盖的许多国家并不是事实。法国有世界上最优秀、最广泛的健保体系，其健康-财富鸿沟约为11年。即便在英国这个拥有全球最稳健的单一支付健保体系的国度，富人也比穷人要多活9年左右。

健康不平等计划的研究者在比较美国各州时也得出了相同的结果。穷人之间的寿命预期差异，其最终报告提出，和健保获得渠道上的差异并没有很强的关联。

健康-财富鸿沟在疾病上也是存在的，这和健保获得渠道也无关，譬如幼年型糖尿病和类风湿关节炎。进一步看，普林斯顿大学经济学家安妮凯思（Anne Case）和安格斯迪顿（Angus Deaton）认为，近年来美国人预期寿命下降的原因在于绝望之死（death of despair）也就是自杀和用药过量这和健保获得渠道也没有什么关系，且仍是对穷人有不成比例的影响（不过，这些状况也确实跟精神健康和药物成瘾方面的服务脱不了干系）。

即便将行为纳入解释，这一健康-财富鸿沟也依旧存在例如穷人就更有重度沉迷烟酒的可能。著名的、由流行病学家迈克尔马尔默（Michael Marmot）牵头的白厅研究以英国公务员为对象，发现只有大约三分之一的健康-财富鸿沟可以用诸如吸烟、酒类消费及过于依赖速食等风险因素来解释。即便把诸如健保获得渠道、健身设施等保护性因素考虑进来，其解释效力也仍然不及全部鸿沟的一半。

健康-财富鸿沟的罪魁祸首就是贫困本身

既然如此，健康-财富鸿沟的罪魁祸首到底是什么？在此问题上著述颇丰的斯坦福大学的神经科学家罗伯特萨波尔斯基（Robert Sapolsky）有一个简单的答案：就是贫困本身。或者用萨波尔斯基的话说，身为穷人的社会心理（psychosocial）影响。

基于神经科学、心理学和神经生物学的研究，萨博尔斯基发现贫困、慢性压力（chronic stress）和严重的健康后果之间有极强的关联。鉴于我们的身体会对外部威胁作出适应性反应，短期的压力也可以是一件好事：它激发了战斗或逃跑反应，令我们可以在危险的处境中存活下来。然而，人类也有像慢性压力这样的独有经验：持续数月乃至数年之久的、长期性的社会心理压力。

直白地说，慢性压力是可以杀人的。它提高了疾病风险及严重性，譬如2型糖尿病和胃肠功能紊乱，影响小孩的发育，压抑我们的免疫系统（甚至会弱化我们抵抗寻常小病的能力），并加大我们抑郁或成瘾的可能性。

萨波尔斯基指出，尽管所有人都体验过压力，但慢性压力在各社会阶层间并不是平均分布的。有海量的生物医学文献表明，人们若缺乏对高压环境的控制及料理它所需要的社会支持，那就更可能出现与压力相关的疾病。穷人恰好不成比例地陷入了这样的环境中。

贫穷的生活也意味着生活在持续不断的压力下。穷人对作息时间或薪酬缺乏控制（白厅研究表明，即便对同处一个组织当中的工人而言，一个人在工作场所里的控制力水平也能解释将近一半的健康问题）。他们担心会突然丢掉工作，导致付不起各种账单。他们对未来极为悲观，对给孩子一个更好的生活也不抱希望。他们做着二三流的工作、通勤时间漫长且周末经常要加班，因此而精疲力竭且孤立于社会。他们缺乏腾出急需时间的手段，也支付不起消遣性的爱好。此外，由于幽闭、成瘾和抑郁等因素，他们的社会支持系统通常也遭到了严重的削弱。

穷人一贯有更坏的健康后果是毫不奇怪的。他们的大脑随时都在超负荷运转。

然而，贫穷及其前身可能还只是一个开端。如萨波尔斯基所提到的，最近有研究提出，生活在丰裕中的贫穷（poverty amidst plenty）之下即不平等也是健康-财富平衡里的重要一环。例如，心理学家南希阿德勒（Nancy Adler）就证明了关系到他人的、人们对自己所作所为的评价对健康或疾病的预测能力至少不输于诸如实际收入水平这样的客观指标，而流行病学家理查德威金森（Richard Wilkinson）和凯特皮克特（Kate Pickett）的研究也表明，不管参照哪一种健康指标新生儿死亡率、总体的寿命预期、肥胖症以及你能想到的其它任何东西不平等的影响比起贫穷来都是更恶劣的。在白厅研究里，马尔默发现英国公务员里级别最低的群体的心脏病死亡率是级别最高的群体的四倍，虽然他们都有足以维持基本体面生活的工资（living wage）。

这项研究所显示的是，健康后果并不单单是健保获得渠道的问题：贫穷和不平等本身就是生死攸关的大事。提供基本收入、确立足以维持基本体面生活的工资、免除学贷、保证大家都买得起的住房以及让工人拥有集体谈判的权力，对弭平美国贫富之间不断恶化的寿命预期鸿沟而言乃是同等重要的。如果民主党真的把全体美国人的健康摆在首要位置，那竞选者就必须像推行全民健保一般，以同样严肃的态度来对待协助人们脱贫、提高工人的控制力以及减轻收入不均等课题。

（翻译：林达）

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