21死29伤，内蒙古银漫矿业“2.23”事故分析报告！
一、事故概况
2月23日8时20分左右，西乌旗银漫矿业公司通勤车，往井下运送工人，车辆失控，撞向辅助斜坡巷道，造成重大运输安全事故。截至目前，事故已造成21人死亡(其中新增1人，24日凌晨3：19分去世)，29名伤者正在全力救治。事故原因正在调查，事故现场清理工作基本完成。
二、相关事件或事故
1、2018年6月，灵宝黄金集团股份有限公司南山分公司灵金一矿崟鑫矿区生产系统（18坑—黑马峪6坑）被查出，斜井人车断绳保险器（插爪）用铁丝捆绑，不具备保护功能，斜井人车与钢丝绳连接部位无防脱销装置，相对于刹车没有了。现场人员也未能提供竖井提升系统防坠器、斜井人车日常检查试验记录以及具有资质的检测检验机构出具的定期检验报告。
2、2014年9月8日至18日，西乌旗安监局联合当地公安局，分别对该旗辖区内的4户地采矿山和1户小型露天采石企业开展了“九打九治”打非治违专项检查，其中对西乌旗银漫矿业有限责任公司SJ2现场氧气与乙炔瓶安全不够和西乌旗哈达图水泥有限责任公司石灰石矿现场特殊工种(凿岩工)未经培训，擅自上岗作业等违法违规行为进行立案查处，分别给予各20000元的行政处罚。
关联事故
①乐平矿务局东方红煤矿2003年“9.21”斜井跑车事故，2003年9月21日14时45分乐平矿务局东方红煤矿主井跑车事故，主要原因则是11名工人违章乘坐矿车下井，信号工、挂钩工对违章乘坐矿车下井的行为熟视无睹，没有对违章行为予以制止。导致10人当场死亡，1人重伤；
②江西涌山煤业有限责任公司2007年“5.16”斜井跑车事故，导致1人死亡；2007年5月16日13时12分，江西涌山煤业有限责任公司副井井筒发生的跑车事故，一个重要原因就是安装在井筒内的雷达捕捉器（一种斜井跑车防护装置）的机械挡车闸被人为绑死，虽然雷达捕捉器的电控部分反应正常，也未能使机械挡车闸下落阻止跑车。
③2007年7月19日12时30分，江西仙槎煤业有限公司，发生的跑车事故，就是因为采区下山提升时，矿车运行至巷道中段而提升钢丝绳断开，下山起坡点以上未安装跑车防护装置，将井底车场1人撞死。
④横峰县沈家垅煤矿2007年“7.14”斜井跑车事故，导致1人死亡；
⑤2011年8月12日云南省泸西县，东源泸西煤业有限公司红升公司一号井副井12日发生一起煤矿跑车事故，造成4人死亡、6人受伤。据现场目击者描述，12日上午8时许，该副井的10名下班夜班工人走至井口时，突然迎面冲下来3辆矿车，工人们躲避不及，纷纷被矿车撞翻。据警方初步调查，事发时，该矿井口停放着6辆矿车，但操作员却将矿车间的插销拔了出来致使后面3辆矿车快速下冲，酿成事故。
三、常见隐患清单及分析
隐患
(1)供人员上下的斜井,垂直深度超过50m应设专人车运送人员,斜井用矿车组提升时,不应人货混合串车提升｡
(2)专用人车应有顶棚,并装有可靠的断绳保险器,随车安全员应坐在装有断绳保险器操纵杆的第一节车内。
(3)乘车人员上车后应关好车门,挂好车链。
(4)专用人车运送人员的斜井应装设规定的声､光信号装置｡
(5)倾角大于10°的斜井应设置轨道防滑装置,轨枕下面的道碴厚度不应小于50mm｡
(6)提升矿井的斜井应设常闭式防跑车装置,斜井上部和中间车场应设阻车器或挡车栏,斜井下部车场应设躲避硐室｡
(7)入井须知,出入井登记和检查制度
(8)领导带班计划及上月完成情况,通讯联系电话､信号等与竖井要求一样。
本次事故隐患判断
《金属非金属矿山安全规程》6.3.1.17
井下使用无轨运输设备，应遵守下列规定：
——内燃设备，应使用低污染的柴油发动机，每台设备应有废气净化装置，净化后的废气中有害物质的浓度应符合GBZl、GBZ2的有关规定；
——运输设备应定期进行维护保养；
——采用汽车运输时，汽车顶部至巷道顶板的距离应不小于O.6m；
——斜坡道长度每隔300～400m，应设坡度不大于3％、长度不小于20m并能满足错车要求的缓坡段；主要斜坡道应有良好的混凝土、沥青或级配均匀的碎石路面；
——不应熄火下滑；
——在斜坡上停车时，应采取可靠的挡车措施；
——每台设备应配备灭火装置。
根据以上规定，参照目前公布的相关图片，可判断事故车辆存在一定的安全隐患，具体情况请参考判断。
矿井运输系统安全排查内容
四、应急处置
矿井提升运输事故现场应急处置方案
1 事故特征
1、事故类型：
（1）带式输送机运输伤亡事故
（2）刮板输送机伤人事故
（3）倾斜井巷运输伤亡事故
（4）机车运输行车伤亡事故
2、危险性分析
（1）带式运输机事故危险
带式运输机常发生事故的危险有：机械伤害、断带、断绳、飞车、倒车等。
（2）刮板运输机事故危险
刮板输送机在生产运行过程中存在诸多危险危害因素。事故导致的主要危险有机械伤害、起重伤害、触电、火灾等。
（3）倾斜井巷运输事故危险
倾斜井巷运输可能导致事故的危险主要有：机械伤害、触电事故、起重伤害、过卷事故、运输跑车、掉道、追尾、蹭帮、人员违章伤亡等。
（4）机车运输事故危险
机车运输事故可能造成机械伤害、起重伤害、触电事故、机车蹭帮、机车追尾、机车掉道危险等。
1.2 事故可能出现的季节
矿井提升运输事故与季节无明显关系。
2 应急组织与职责
略
3 矿井提升运输事故应急处置
3.1 提升运输事故应急处理基本程序
当调度室接到提升运输事故的汇报后，要立即启动应急措施：立即停止设备运行、设置警戒、组织人员自救互救，同时按矿井应急预案规定的顺序通知矿值班领导、总工程师等有关人员，立即向永贵公司汇报，召请矿山救援大队，应急救援指挥部人员立即到位并开展工作，查明事故原因和灾情，进行人员救治，进行灾害的初步评估，根据灾情制定救援方案，救援队现场抢险救灾直至灾情消除、恢复正常生产。
3.2 提升运输事故现场处置
〔1〕发生事故后，现场人员要立即向矿调度室报告。矿调度室接到报告后，立即向矿值班报告，并按矿应急预案程序向总经理、总工程师、安监部长等人员报告。
〔2〕所在灾难事故单位接到报告后，在第一时间通知到单位所有相关人员，立即清点灾难事故地点人数，并到矿调度室集中待命。
〔3〕当发生轨道绞车提升和大巷电机车运输事故时，迅速切断电源，设置警戒标志。立即向队值班人员和矿调度室汇报，请求处置救助。
〔4〕事故单位的跟班队长、班长发现事故或得到消息后，应及时赶到事故地点指挥或协助指挥应急处置。要采取措施对危险和危害因素进行控制，对受害人员进行有效的救助。
〔5〕专业人员要果断的采取措施，将绞车和机车的控制手柄打到零位，控制制动闸，及时切断电源。
〔6〕事故现场的人员应根据实际情况，开展积极有效的自救和互救。对于轻伤者应现场对其进行包扎止血，将其抬放到安全地带。而对于骨折人员不要轻易挪动人员，等待专业救助人员的到来。
〔7〕调度室人员接到事故的汇报后，要及时做好车辆的调度和人员接送工作。将伤员及时运送到井口，副井底信号工要按伤员提升规定做好号联络工作，及时将人员运送到地面救治。
3.2.1 现场应急处置原则
（1）救人优先的原则
（2）防止事故扩大，缩小影响范围的原则
（3）保护救灾人员生命安全的原则
（4）利于恢复生产的原则
3.2.2 现场应急处置措施
〔1〕发生事故后，现场人员要立即向矿调度室报告。矿调度室接到报告后，立即向矿值班领导报告，并按矿应急预案程序向值班领导、总工程师、安全矿长等人员报告。
〔2〕所在灾难事故单位接到报告后，在第一时间通知到所有相关人员，立即清点灾难事故地点人数，并到矿调度室集中待命。
〔3〕当发生轨道绞车提升和大巷电机车运输事故时，迅速切断电源，设置警戒标志。立即向队值班人员和矿调度室汇报，请求处置救助。
〔4〕事故单位的跟班队长、班长发现事故或得到消息后，应及时赶到事故地点指挥或协助指挥应急处置。要采取措施对危险和危害因素进行控制，对受害人员进行有效的救助。
〔5〕专业人员要果断的采取措施，将绞车和电机车的控制手柄打到零位，控制制动闸，及时切断电源。
〔6〕事故现场的人员应根据实际情况，开展积极有效的自救和互救。对于轻伤者应现场对其进行包扎止血，将其抬放到安全地带。而对于骨折人员不要轻易挪动人员，等待专业救助人员的到来。
〔7〕调度室人员接到事故的汇报后，要及时做好车辆的调度和人员接送工作。将伤员及时运送到井口，副井底信号工要按伤员提升规定做好信号联络工作，及时将人员运送到地面救治。
4 处理提升运输事故的注意事项
（1）抢救人员应按规定携带必要的救援工具。
（2）在救援处置时要设置事故警示牌，禁止行人通过、禁止其它作业。
（3）医疗救治单位要根据受伤人员的情况，准备现场临时救治的医疗药品和器材，迅速赶赴现场。
（4）对于受伤人员在等待专业医疗救治人员到来前，现场人员要对伤员进行必要的救护，根据不同的受伤部位进行必要的临时处理。
（5）提升运输设备在恢复运行前，必须确保信号系统工作正常后再进行空载测试，测试结果报矿总工程师审批。不能载物直接运行。
（6）现场自救和互救应注意：
①首先对自己进行有效的自救。
②在互救前应了解现场顶板、气体、支护、电器设备等情况，确认无误后，方可实施互救工作。
③在互救时应按“三先三后”的原则进行互救处理。
④根据现场情况，在选择避灾地点时要充分考虑靠近压风管、水管和通信线路的地方，利用“三条线”，提升生存能力。
（5）应急救援工作注意事项：
① 救援队要提出书面侦查报告和救援报告。
②用书面形式记录救援的程序、执行的救援命令、各类检查表、专家书面报告等。
③救援人员的装备必须符合《矿山救援规程》要求。
④在救援过程中要注意次生灾害诱发的其它事故的发生，十分注意救援过程的事态控制，保护救援人员的生命安全。
来源：岚县安监局
