史上最强医保：全力冲刺全民健康梦

武汉医保实现城乡居民全覆盖，为保障群众健康发挥保护伞、减震器的作用。1月30日下午，武汉儿童医院，家长用医保卡为看病患儿结算 胡冬冬 摄

今年是中华人民共和国成立70周年，是决胜全面建成小康社会关键之年。“没有全民健康，就没有全面小康。”当前，根据国务院改革方案，自上而下各级医保局相继挂牌，号称“史上最强”的医保体系组建。新机构、新体系，将为人民群众建设更大范围、更高水平、更高质量、更加公平的医疗保障增添新力量。

作为衡量一国居民健康水平和医疗水平的重要指标，新中国成立后，特别是改革开放以来，中国平均预期寿命明显延长。国家统计局数据显示，中国人口平均预期寿命从1981年的67.8岁，上升到2017年的76.7岁，不到40年时间提高了将近10岁。

中国人更健康长寿，与医疗保障水平不断提高息息相关。城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗三大医保体系覆盖城乡居民，大病保险、医疗救助等补充医保相继建立，保障体系不断完善且保障水平不断提高。人民看病更多得到政府补助，就医较以前更加便利，居民医疗保健支出明显增加。

新时代，人民群众对生命健康有了更高需求。人们不仅要求看得上病、看得好病，更希望少得病、不得病，看病更舒心、服务更体贴，这必然带来对覆盖范围更广、保障水平更高、运转更高效的医保需求，健全全民医疗保障制度势在必行。

医保新机构、新体系是改革成果。根据改革方案，将人力资源和社会保障部门的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，卫生部门的新型农村合作医疗职责，发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部门的医疗救助职责整合，组建医疗保障局。中国社会保障学会会长郑功成说：“我国医疗保障改革与制度建设将自此由部门分割、政策分割、经办分割、资源分割、信息分割的旧格局，进入统筹规划、集权管理、资源整合、信息一体、统一实施的新阶段。”

新机构、新体系更肩负改革使命，需要打出改革 “组合拳”，攻克难点、痛点。要完善医保筹资和待遇调整机制，要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，加强制度间衔接。要实现群众异地就医基本医保直接结算，让看病报销更方便、快捷。要围绕难点，逐步在公立医院推行按病种付费为主的复合型付费方式改革，同步推进临床路径管理，严控医疗费用不合理增长……

以人民健康为中心，医保新机构、新体系已迈上新征程，必将为人民带来更多、更广、更公平的健康福祉。

终结“九龙治水”困境

医保管理运行将更高效更公平

我国医保体系自建立伊始便处于分割状态：管理权限上，城镇职工和居民医保由人社部门管理，新农合由卫生部门掌握；实际运行中，发改委负责定价，人社部管医保目录，卫生部门管招标采购，医保只负责埋单。对此，业内人士评论，“花钱的制定不了价格、定价的不管使用规范。”

医疗保障制度碎片化、职能分散化、职责不明、管办不分……医保管理存在“九龙治水”困境，体制弊端逐渐凸显。

南开大学经济学院风险管理与保险学系教授朱铭来说， “长期以来，医保管理体制存在政出多门、职能分散的弊端，部门的多头管理导致了医保制度无法衔接，人员重复缴费，政府重复补助，患者重复报销，医保监管医疗机构力量分散等问题。”

来自国家统计局的入户调查显示，2007年新农合实现全覆盖后，农村居民医疗负担有所下降，但从2008年开始，新农合提供的保障功能被迅速提高的医疗费用吞噬，此后农村居民医疗负担一直呈上升趋势。城镇职工医保2009年实现全覆盖，城镇家庭医疗负担持续下降，但2013年以后，城镇职工医保和居民医保的保障功能被快速上涨的医疗费用侵蚀，城镇家庭医疗负担开始回升。

专家普遍认为，背后原因就在于医保管理权分割导致的对医疗服务供方制衡的无力。医保分割不利于发挥医保制度的社会公平效应、形成基金的整体抗风险能力，也导致支付方式改革整体推进滞后，医保管理经办成本加大等问题。

保障水平越高，人民群众的医疗负担也越高。这显然不符合“提高保障水平，确保基金合理使用、安全可控，更好保障病有所医”的医保体系改革发展目标。将城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，三种基本医保统一到一个部门管理，业界期盼已久。

2018年5月31日上午，国家医保局正式挂牌。根据国务院改革方案，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局。中国社会保障学会会长郑功成说：“我国医疗保障改革与制度建设将自此由部门分割、政策分割、经办分割、资源分割、信息分割的旧格局，进入统筹规划、集权管理、资源整合、信息一体、统一实施的新阶段。”

医保局集中了药品（耗材）、医疗服务和检查的目录确定、价格管理、采购职能，以及签约定点医药机构、费用支付和服务监管职能。专家认为，此次改革有望一举解决此前职能重叠、职权分散导致的“政出多门、相互扯皮”问题，大大提高行政效力，极大地增进未来医疗保障政策制定和实施的全局性、系统性、协调力和执行力。

我国卫生总费用已超过4万亿元，而且还在不断增长，医保支付压力巨大。减少资金浪费，医保管理需要不断提高使用效率。专家认为，统一管理医保制度，有利于发挥医保对医疗行为的监管作用，从而遏制大处方、大检查等过度医疗现象，减少医保资金的花费，控制医疗费用不合理增长。

郑功成认为，医保管理部门的统一，对医药价格与医疗行为实现更加有效的直接管治，现实中存在的过度医疗、重复检验、大处方乃至医患合谋侵蚀医保基金的现象将得到有效遏制。同时，可以为患者异地就医的结算提供更加便捷的服务，更加有力地督促医疗机构提高服务质量。

其实，在国家医保局组建之前，不少地方已经开始探索医保体制机制改革，成效明显。福建、安徽、海南、辽宁锦州等地设立了省市级医保局，旨在理顺医保管理体制、统一基本医保管理职能。

福建三明市走在前面。2013年6月，三明将全市隶属不同部门的24个医保经办机构进行整合，组建隶属于市政府的“ 三明市医疗保障基金管理中心 ”。统一管理后，医保对公立医院药品的采购价格具有绝对的主导权，医保对医疗机构的控制也达到了前所未有的严格程度。2016年8月，三明市的经验扩展至福建省，省级医疗保障管理委员会成立。

专家称，统一医保监管，严格控制医疗机构不合理的医疗费用支出，确保医保基金安全、健康运行，将成为医保局的主要职责。

集中力量配置资源

基于市场机制主导药品、医疗服务购买

2018年9月，国家医疗保障局印发了《关于将17种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》，将17种谈判抗癌药品纳入了医保目录。并且，经过与企业的谈判，这17个谈判药品的支付标准与平均零售价相比，平均降幅达56.7%。

2018年12月7日，国家组织“4+7”城市药品集中采购试点拟中选结果公布，与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，药价平均降幅52%，最高降幅达到96%。其中，原研药吉非替尼片降价76%，福辛普利钠片降价68%，与周边国家和地区相比低25%以上。

药品和医疗服务价格改革是公认“硬骨头”。国家医保局成立不久，基于市场机制啃硬骨头。

这源于新医保机构极强的议价能力。

医保整合后，医保基金得到高度统合。此前分散在人社部、卫计委和民政部的职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助资金集中由医疗保障局统一管理。根据2017年数据估算，这些医疗保障资金总规模超过1.8万亿，构成医疗费用六成以上的集团购买力量，力量集中为资源配置提供了经济支撑和组织基础。业内专家因此将医保局确立为“战略购买者”。

专家介绍，医保战略性购买可实现以量博价，提升医保基金绩效；以质取胜，引领药品质量体系完善；兼容共生，构建未来协调健康、创新驱动的发展格局。

比如带量采购这一做法，在我国的香港地区也已经运用多年，目前在内地还处于起步阶段。中国研究型医院学会医改专家魏子柠介绍，带量采购是国际通行做法，在一些国家和地区是医疗机构药品采购的常用方法。实践证明，采购组织越集中，交易成本节约越明显，带量采购降价效果越明显。

以国内创新药——西达本胺为例，该药用于治疗T细胞淋巴瘤(PTCL)患者，月费用超过2.6万元。这一药品通过国家医保谈判列入医保。按谈判确定的医保支付标准及纳入医保支付，所需负担减少2.3万元，不到原来的15%。就企业而言，纳入医保意味着广阔的市场前景，成长的收益远可抵消降价的损失。

专家分析，医保购买要强调更高质量和具有价值的目标。要以病人为中心，以临床为基准，通过谈判机制将临床急需药物纳入医保目录，挤掉药价“水分”，提升药品的可及性；要将药品质量作为医保支付的首要依据。将质量管理嵌入评价考核指标，形成强烈的利益激励。

其次，要引入社会协商，坚持规则至上。以社会协商、集团购买、平等谈判的治理理念，设置了全流程的法律规范和操作规程，让规则成为每一个参与谈判人员可遵循、可检测、可追溯的行为准则。

专家认为，医保战略购买不仅有利于提高医保基金使用效率，对于提高中国临床用药水平、减轻患者负担、促进企业创新发展具有划时代意义。

未来，医保局将有条件和能力通过支付制度改革并建立“购买服务”机制，推动医疗服务质量、效率提升。

切实解决大医院“战时状态”

医保有望成为关键改革的撬动者

当前，卫生与健康延展到更广泛领域，并指向多个部门的职责担当。新医保机构承担推进医疗、医保、医药三医联动改革的职责，要带动“三医联动”，在深化医改上有所作为，引导医疗资源合理配置和促进医患双方诊疗行为合理化是关键。

大医院人满为患，小医院门可罗雀，这是我国医疗资源配置不均衡的真实写照。近几年，我国医疗需求呈井喷式爆发，各大医院门急诊人次屡创新高。为此，城市大医院始终处于“战时状态”。

统计显示，2008年以来，公立医院市场份额不降反升，市场垄断地位进一步强化，床位数增加导致诱导住院增加，因此出现了床位数和住院人次量价齐升的局面，导致过度医疗日益加重。伴随着三级医院规模和数量的扩张，患者向大医院集中；作为医疗服务最大的支付方，医保资金也日趋集中到了三级医院。

专家认为，背后主要原因在于以公立医院为主的医疗服务体系存在管办不分和行政垄断两大特征。“医保处于被动支付局面，医院花多少，医保就得付多少钱。”

中国社会科学院经济研究所副所长、社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏分析指出，对于公立医院，过去，医保机构根本不是一个拥有自主选择权的购买者，公立医疗机构天然拥有医保定点资格，无需谈判、不能取消，甚至暂停一段时间都不行。这和财政与公立医疗机构的关系一个样了，甚至还不如财政具有弹性。

新成立的医保局，在行政、资金力量得以集中的情况下，可以发挥更大的作用，平衡、协调改革带来的对既有利益的冲击，推动医疗服务体系“管办分离”、打破公立医疗机构行政垄断，实现供方有效竞争。

有专家解释道，打破公立医院的行政垄断，医保部门应有所作为。首先，主动对服务内容进行评估，特别是基于卫生经济学成本效果来确定购买医疗卫生服务，不再是医院提供什么医保部门就买单什么；医保部门通过需要评价医疗服务提供者的绩效、质量、供应性等，选择服务提供者。“总之，医保局要真正做出系统的、积极的努力，提高医保议价能力和基金使用效率，打破垄断，形成有序竞争的医疗服务市场，而不再是被动买单。”

知名医改专家、中国卫生经济学会财会分会副会长应亚珍认为，医保制度改革要在推动“三医联动”方面取得预期成效，必须有医疗服务供方能力和运行条件做支撑，有科学的补偿机制做基础，有医院内部科学管理做衔接，以信息化服务于医保监管，以医保管理人才队伍建设为核心保障。在医改大背景下，如何与卫健委协同合作，是一个重要课题。

推动医疗、医保、医药“三医联动”，推动公立医院转变运行机制，引导医疗资源合理配置，促进医患双方诊疗行为合理化，从而更有效实现医改目标，让老百姓从中受益，医保局肩负重担。

特殊人群保障力度将加大

医保精准补助助力打好脱贫攻坚战

新医保局同时整合了民政部门的医疗救助职能。可以预见的是，未来医保对大病患者、需救助的特殊人群来说，保障力度将加大。据统计，在尚未脱贫的3000多万贫困人口中，因病致贫、返贫的占到40%左右。医疗保障扶贫是打赢脱贫攻坚战的关键战役。

南开大学经济学院风险管理与保险学系教授朱铭来说，目前各地城乡居民的基本保险和大病保险政策由人社部门制定，筹资中70%—80%为国家财政补助。而医疗救助的任务由民政部门负责，救助基金也由财政支付。尽管资金来源相似，但使用规模不同，保险属于普惠形式保障，而救助针对低保和贫困人口，属于特惠形式保障，这造成保险资金使用过于宽泛，而救助资金力度又明显不足。

专家介绍，所有保障项目资金的重要来源之一就是财政补贴，所以，医保局要扮演一个重要角色，通过制度有效衔接，让资金提供全面保障、精准保障，发挥最大效率。

先行探索医保体制机制改革的福建省医保部门介绍，“医疗救助是在基本医疗保障的基础之上建立的。原先，民政部门进行医疗救助，必须先搜集医保部门基本医疗保险情况。”如今，基本医疗保险和医疗救助都由医保部门一个单位直接执行，解决了制度、政策及执行的衔接问题，更利于保障困难群众利益。

据了解，福建实施精准扶贫医疗叠加保险制度。贫困病患者可享受医保支付、大病补充补偿、医疗救助，还有第三次精准补助。建档立卡贫困患者的医疗费用平均个人自付比例从31.34%降至21.41%，特别是针对13种重特大疾病的叠加补助，个人自付比例更从17.54%降到2.46%。

专家称，此次医保局同时整合了医疗救助职能，有利于对保障政策统筹安排，对因病致贫的界定与补偿方式建立统一标准，及时核查评估，从而有效解决因病致贫因病返贫问题，打好脱贫攻坚战。

来源:长江日报